日前，新疆維吾爾自治區(qū)托里縣人民政府將《托里縣城西建筑用砂礦“9.9”掩埋窒息事故調(diào)查報告》進行公示。據(jù)悉，該事故發(fā)生于今年9月，造成1人死亡。礦山業(yè)主托里縣金托礦業(yè)有限公司與死者家屬于9月12日協(xié)商達成賠償協(xié)議，一次性支付賠償金100萬元。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該事故是一起因違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故發(fā)生處為砂廠生產(chǎn)車間料倉，具體工藝流程為鏟車從采場把砂料鏟入料倉，砂料經(jīng)下料口下方皮帶輸送機輸送至水洗車間。

資料顯示，托里縣金托礦業(yè)有限公司成立于2012年3月30日，托里縣國有資源開發(fā)有限公司是其大股東。2023年3月17日，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦取得建筑用砂露天開采采礦證，在未履行礦山安全設(shè)施“三同時”設(shè)計審批手續(xù)的情況下，礦山于2023年8月開始組織非法采砂生產(chǎn)作業(yè)。

礦山安全問題一直以來都是不能碰觸的紅線。近年來，國家層面通過相關(guān)政策法規(guī)加大對礦山安全問題的治理和監(jiān)管力度，并取得了積極的成果。數(shù)據(jù)顯示2022年全國非煤礦山事故起數(shù)、死亡人數(shù)較2020年分別下降36.2%和27.5%。

然而，雖然全國非煤礦山事故起數(shù)以及死亡人數(shù)在逐年下降，但依舊時有事故出現(xiàn)。此次“破碎機吞人”事故的發(fā)生，不僅再次敲響了非煤礦山安全生產(chǎn)的警鐘，同時也敲響了砂石企業(yè)安全問題的警鐘。砂石企業(yè)仍需時刻重視安全問題，通過種種手段落實相關(guān)法律法規(guī)，加強安全管理，避免出現(xiàn)類似的悲劇。
 

具體詳情如下：

2023年9月9日8時左右，托里縣城西建筑用砂礦巡查工肖某上白班，前往1號采砂點開展設(shè)備運行巡查，8時15分左右，下料口值班人員張某中發(fā)現(xiàn)下料口不下料了，上前查看情況，看到下料口漏出一只鞋，其用鉤子鉤著看，發(fā)現(xiàn)是一個人的腳。

意識到出事的張某中開始喊人，從料口出來看到肖某旗（死者的三伯）在下料口東邊方向10余米，肖某旗趕忙過來查看情況并喊人施救，其中鏟車司機婁某讓挖機司機張某強打報警、救援電話，肖某旗叫來鉤機及組織工人進行施救，鉤機把料倉一側(cè)破拆后，現(xiàn)場工人及趕到的消防隊員、公安干警用鐵鍬及手把料倉的沙料扒開，把肖某救出，經(jīng)現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員輸氧及做心肺復(fù)蘇，12時15分許經(jīng)搶救無效宣告肖某死亡。

事故發(fā)生后，托里縣城西建筑用砂礦負責(zé)人蔡某康委托生產(chǎn)車間副主任肖某旗（死者的三伯）立即電話告知死者肖某的父親肖某齊（本砂廠職工，事故前幾日去伊犁）肖某發(fā)生了事故及經(jīng)過，肖某齊及死者肖某的母親（在河南睢縣）趕到后，雙方于9月12日協(xié)商達成賠償協(xié)議，由托里縣金托礦業(yè)有限公司一次性支付賠償金100萬元。9月14日辦理完相關(guān)公證、賠償事宜后，死者肖某的家人將其遺體火化后送往河南睢縣河集鄉(xiāng)郭屯村老家安葬。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

巡檢工肖某（死者）在作業(yè)過程中違反了《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GB16423-2020），未認(rèn)真分析現(xiàn)場存在的安全風(fēng)險，未采取有效的安全防護措施，安全意識淡薄，現(xiàn)場違章作業(yè)，未停機及無人員監(jiān)護的情況下靠近或進入料倉巡查（處理故障），墜入料倉，導(dǎo)致被砂料掩埋窒息死亡事故的發(fā)生。

（二）間接原因分析

1.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未履行建設(shè)項目“三同時”相關(guān)手續(xù)非法組織采砂生產(chǎn)作業(yè)，縣應(yīng)急管理局在2023年8月30日巡查檢查時發(fā)現(xiàn)了托里縣城西建筑用砂礦的非法生產(chǎn)行為，下達《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應(yīng)急現(xiàn)措[2023]城西01號），作出現(xiàn)場處理決定：1.立即停止采場開采；2.立即停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。托里縣城西建筑用砂礦停工停產(chǎn)一周左右擅自恢復(fù)非法生產(chǎn)作業(yè)，造成了事故發(fā)生。

2.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦總經(jīng)理、副總經(jīng)理在職未駐礦，只是不定時的到砂廠安排督促相關(guān)工作，未認(rèn)真履行主要負責(zé)人、分管負責(zé)人職責(zé)。砂廠生產(chǎn)車間主任、副主任安全生產(chǎn)思想麻痹，安全管理只是強調(diào)強調(diào)，未正式開過安全生產(chǎn)會議、班組會議，安全管理極度弱化。

3.無安全管理機構(gòu)，無所需的安全管理制度，未開展有效的安全隱患排查整改，未對作業(yè)現(xiàn)場的安全風(fēng)險進行辨識管控，料倉未裝格篩，未設(shè)置車擋，未對作業(yè)環(huán)境進行安全確認(rèn)，未對職工進行安全技術(shù)交底。

4.主要負責(zé)人、安全管理人員均未取證，無專業(yè)技術(shù)人員，開采無設(shè)計，未制訂并落實崗位安全責(zé)任制，對現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)。

5.安全教育培訓(xùn)流于形式。安全培訓(xùn)以口頭教育為主，未進行全面系統(tǒng)和專業(yè)的教育培訓(xùn)考核，職工的安全意識差，安全知識不足，發(fā)現(xiàn)隱患、防控風(fēng)險的能力差。

四、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題

1.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未履行建設(shè)項目“三同時”相關(guān)手續(xù)非法組織生產(chǎn)，縣應(yīng)急管理局在2023年8月30日巡查檢查時發(fā)現(xiàn)了托里縣城西建筑用砂礦的非法生產(chǎn)行為，下達《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應(yīng)急現(xiàn)措[2023]城西01號），作出現(xiàn)場處理決定：

1、立即停止采場開采；2、立即停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦總經(jīng)理蔡某康在收到縣應(yīng)急管理局《現(xiàn)場處理措施決定書》后現(xiàn)場安排企業(yè)立即停產(chǎn)停工，9月1日，縣應(yīng)急管理局相關(guān)負責(zé)同志檢查此企業(yè)也處于停工狀態(tài)，但其在停工停產(chǎn)一周后又擅自恢復(fù)非法生產(chǎn)作業(yè)，直至事故發(fā)生。企業(yè)負責(zé)人及安全管理人員未取得職業(yè)資格證，職責(zé)不明確，未組織建立安全管理機構(gòu)，未結(jié)合實際制訂并落實各項安全管理制度，未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，隱患排查及風(fēng)險管控流于形式，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條[1]、第二十八條第一款[2]、第三十條[3]、第四十一條第一款[4]、第四十四條第一款[5]的規(guī)定。

2.托里縣國有資源開發(fā)有限公司對下屬企業(yè)托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦非法生產(chǎn)監(jiān)督不力，未及時制止下屬企業(yè)的非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，對下屬企業(yè)的監(jiān)督管理不到位。

五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

1.肖某，男，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦巡查工，2023年7月入職。違反《金屬非金屬礦山安全規(guī)程》（GB16423-2020）5.3.7[6]的規(guī)定，未認(rèn)真分析現(xiàn)場存在的安全風(fēng)險，未采取有效的安全防護措施，安全意識淡薄，現(xiàn)場違章作業(yè)，未停機及無人員監(jiān)護的情況下靠近或進入料倉巡查（處理故障），墜入料倉，導(dǎo)致被砂料掩埋窒息死亡事故的發(fā)生，鑒于在事故中死亡，不再追究相關(guān)責(zé)任。

（二）建議給予行政處罰的責(zé)任人員

2.肖某旗，男，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦生產(chǎn)車間副主任，2023年7月入職。具體負責(zé)車間生產(chǎn)、安全工作。在工作中未能認(rèn)真履行崗位職責(zé)；未對現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境進行徹底排查；未按照規(guī)定跟班作業(yè)，未采取可靠有效的安全防范措施；未按照規(guī)定對員工開展崗前、崗中培訓(xùn)，未對職工開展徹底的崗前安全技術(shù)交底，職工不熟知操作規(guī)程，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[7]的規(guī)定，建議對其處上年年收入20%的罰款計10320元。（其為2023年7月錄用職工，8月工資4300元×12=51600元，51600元×20%=10320元）。

3.蔡某喜，男，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦生產(chǎn)車間主任，2023年7月入職。分管建筑用砂生產(chǎn)工車間全盤工作。未能認(rèn)真履行崗位職責(zé)，安全管理不到位，責(zé)任心不強，對現(xiàn)場安全工作領(lǐng)導(dǎo)不力。縣應(yīng)急管理局在2023年8月30日巡查檢查時發(fā)現(xiàn)了托里縣城西建筑用砂礦的非法生產(chǎn)行為，下達《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應(yīng)急現(xiàn)措[2023]城西01號），作出現(xiàn)場處理決定：1、立即停止采場開采；2、立即停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。作為城西建筑用砂礦生產(chǎn)車間主任，在城西建筑用砂礦停工停產(chǎn)一周后擅自同意恢復(fù)非法生產(chǎn)作業(yè)，造成了事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議對其處上年年收入30%的罰款計15480元。（其為2023年7月錄用職工，8月工資4300元×12=51600元，51600元×30%=15480元）。

4.王某某，男，托里縣金托礦業(yè)有限公司副總經(jīng)理，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦分管負責(zé)人，2023年7月入職。在職不在礦，未能認(rèn)真履行分管領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，安全管理不到位，安全培訓(xùn)未有效開展，隱患排查及風(fēng)險管控流于形式，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議對其處上年年收入20%的罰款計11802元。（其為2023年7月錄用職工，8月工資4919元×12=59028元，59028元×20%=11805元）。

5.蔡某康，托里縣金托礦業(yè)有限公司總經(jīng)理，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦主要負責(zé)人，2023年7月入職。在職不在礦，未能認(rèn)真履行領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)，未建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，未認(rèn)真組織制訂并落實各項安全管理制度，未組織員工切實開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，隱患排查及風(fēng)險管控流于形式，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五條[8]、第二十一條第（一）項、第（三）項、第（五）項、第（六）項[9]的規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項[10]的規(guī)定，建議對其處上年年收入40%的罰款計23604元。（其為2023年7月錄用職工，8月工資4917.5元×12=59010元，59010×40%=23604元）。

（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議

6.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未履行建設(shè)項目“三同時”相關(guān)手續(xù)非法組織生產(chǎn)，負責(zé)人及安全管理人員未取得職業(yè)資格證，職責(zé)不明確，未組織建立安全管理機構(gòu)，未結(jié)合實際制訂并落實各項安全管理制度，未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，隱患排查及風(fēng)險管控流于形式，未及時排查消除生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條、第二十八條第一款、第三十一條、第四十一條第一款、第四十四條第一款的規(guī)定，建議按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項[11]的規(guī)定，對其處50萬元的罰款。

7.縣國有資源開發(fā)有限公司對下屬企業(yè)托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦非法生產(chǎn)監(jiān)督不力，未及時制止下屬企業(yè)的非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，對下屬企業(yè)的監(jiān)督管理不到位，建議縣人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)對縣國有資源開發(fā)有限公司主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)進行誡勉談話。

（四）其他違法行為的處理建議

經(jīng)調(diào)查，托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未履行建設(shè)項目“三同時”相關(guān)手續(xù)非法組織采砂生產(chǎn)作業(yè)，縣應(yīng)急管理局在2023年8月30日巡查檢查時發(fā)現(xiàn)了托里縣城西建筑用砂礦的非法生產(chǎn)行為，下達《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應(yīng)急現(xiàn)措[2023]城西01號），作出現(xiàn)場處理決定：1.立即停止采場開采；2.立即停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。托里縣城西建筑用砂礦停工停產(chǎn)一周左右擅自恢復(fù)非法生產(chǎn)作業(yè)，直至事故發(fā)生。建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十八條第（二）項[12]的規(guī)定，給予托里縣金托礦業(yè)有限公司12萬元經(jīng)濟處罰，對其主要負責(zé)人蔡某康另處2萬元罰款。

六、事故主要教訓(xùn)

1.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦貫徹落實安全發(fā)展理念不牢、源頭把控失守。企業(yè)負責(zé)人安全意識淡薄，在職不在礦，對其自身職責(zé)不明確，未能盡到管理責(zé)任。

2.托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦“雙重預(yù)防機制”建設(shè)不到位。公司員工在日常工作中未能有效辨識其工作崗位存在的安全風(fēng)險并采取一定的安全防范措施。同時該公司隱患排查治理不到位，公司料倉周圍無防護、無車擋，工作人員在危險區(qū)域單人作業(yè)等一系列問題隱患，且未能落實整改。

3.安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全。托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未結(jié)合實際情況制訂有效管用的安全規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程等，安全管理及現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識淡薄，對安全風(fēng)險辨識不足，對工作現(xiàn)場出現(xiàn)的問題隱患習(xí)以為常，對習(xí)慣性違章行為無有效禁止的措施。且未配備專業(yè)技術(shù)人員，采場開采無設(shè)計。未制訂并落實崗位安全責(zé)任制，對現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作缺乏檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)。

4.從業(yè)人員培訓(xùn)教育不到位。托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦未組織開展安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。主要負責(zé)人、安全管理人員均未取證，作業(yè)工人未接受相關(guān)安全教育培訓(xùn)。未進行安全交底，員工對作業(yè)場所各類風(fēng)險掌握不清晰。

5.縣國有資源開發(fā)有限公司對下屬企業(yè)托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦非法生產(chǎn)監(jiān)督不力，未及時制止下屬企業(yè)的非法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，對下屬企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不到位。

七、事故整改和防范措施

為認(rèn)真吸取這起事故的深刻教訓(xùn)，舉一反三，杜絕類似事故的發(fā)生，調(diào)查組針對事故暴露出的問題，對事故企業(yè)及相關(guān)責(zé)任單位提出以下建議：

（一）托里縣金托礦業(yè)有限公司新疆托里縣城西建筑用砂礦

1.嚴(yán)格執(zhí)行縣應(yīng)急管理局2023年8月30日《現(xiàn)場處理措施決定書》（托應(yīng)急現(xiàn)措[2023]城西01號）決定：1、停止采場開采；2、停止廠區(qū)內(nèi)所有施工作業(yè)。履行建設(shè)項目“三同時”手續(xù)，待“三同時”手續(xù)審查備案后按照《關(guān)于做好春節(jié)后礦山復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作通知》（新應(yīng)急函〔2023〕8號），履行開復(fù)工手續(xù)并依法依規(guī)開工建設(shè)生產(chǎn)。

2.嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，建立健全并落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，細化安全操作規(guī)程，同時要督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度的落實情況，強化安全監(jiān)管，杜絕違章作業(yè)。

3.切實加強對從業(yè)人員的安全培訓(xùn)教育，特別是加強對重點崗位作業(yè)人員的培訓(xùn)教育，教育從業(yè)人員自覺嚴(yán)格遵守各項安全操作規(guī)程，從本質(zhì)上提升從業(yè)人員的安全意識， 杜絕“三違”現(xiàn)象發(fā)生。

4.切實做好隱患排查治理和風(fēng)險辨識管控，按照規(guī)章制度，定期開展全面的隱患排查治理，辨識管控安全風(fēng)險，堅決防范遏制各類生產(chǎn)安全事故。

（二）縣國有資源開發(fā)有限公司

5.縣國有資源開發(fā)有限公司要進一步加強對安全生產(chǎn)工作重要性的認(rèn)識，切實加強對所屬企業(yè)、特別是重點企業(yè)的安全監(jiān)管，認(rèn)真落實安全管理責(zé)任，切實抓好安全生產(chǎn)工作，切實做好事故防范。

（三）縣應(yīng)急管理局等監(jiān)管單位（部門）

6.縣應(yīng)急管理局等監(jiān)管單位（部門）要深刻汲取事故教訓(xùn)，開展宣傳警示教育，嚴(yán)厲打擊各類非法違法生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)行為，堅決防范遏制各類生產(chǎn)安全事故，確保全縣安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。